大病历范文
〖壹〗 、现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点 、瘀斑，以四肢为甚 ，伴有牙龈出血 ，无血便、血尿及呕血，无畏寒 、发热 ，无咳嗽 。未就诊及治疗 。今天仍有出现新鲜瘀点 ，为进一步检查 、治疗拟收住院。四天前有腹泻 。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕 ，无咳嗽 、咳痰 ，无胸闷 、胸痛及气促 。无腹胀、腹痛。大 、小便正常，无血尿 、血便。
〖贰〗、入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天 ，加重伴发热 、气急3天 。
〖叁〗 、病历证明范文篇一：病历本丢失证明 邓浩 ，男，学号XXX ，为我院XXX级在校本科生 。其病历本丢失（该同学享受公费医疗） ，情况属实。请校医院予以补办为盼 。特此证明 。
病历书写-住院病历(模版)
住院病历姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：××××入院时间：××××病史陈述者：患者本人记录时间：××××可靠程度：可靠 病史主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年 ，加重1周。现病史：患者有慢性咳嗽史15年 ，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多 。
【诊疗经过 ，无就不写】患者为求诊治于（时间）在xx医院就诊 ，行xx检查，示xx（检查结果），xx药物治疗（有无遵医嘱） ，疗效一般（症状未缓解） 。 【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊 ，行xx检查，示xx（检查结果） ，拟“xx ”收入我科。
协和医院等三甲医院提供的病历书写模板及规范资源可帮助医生规避病历书写风险 ，提升效率与质量 。以下为关键内容总结：病历书写不规范的风险与现状实际案例：湖南A医院因未按规定填写病历资料被罚款5万元，直接影响医院评级与医生晋升 。常见问题：内容矛盾：首程（首次病程记录）与入院记录查体部分不一致。
SOAP病历模板大全
模板一：上呼吸道感染SOAP病历 S（主观性资料）：患者主诉：发热、咳嗽 、喉咙痛3天 。病史：无慢性疾病史 ，近期无外出旅行史 。药物过敏史：否认。既往用药史：曾服用抗生素治愈类似症状。O（客观性资料）：体温：35°C 。咽部充血 ，扁桃体肿大 。血常规：白细胞计数略高。A（诊断与评估）：临床诊断：上呼吸道感染 。
SOAP病历是全科医学领域常用的病历记录方式 。
SOAP病历模板主要包含以下四个部分：S 主观性资料：内容：包括患者自述的症状 、病史、过敏史 、不良反应史以及过往的药物使用情况。作用：这是医生与患者沟通的重要环节，帮助医生深入了解患者的主观体验 。O 客观性资料：内容：涵盖生命体征 、实验室检查结果、影像学报告、药代动力学数据等客观数据 。
病历的书写要点
时间顺序：按疾病发生 、演变过程书写 ，确保逻辑清晰。重点突出：记录与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料 ，如症状 、体征、检查结果等 。过去史询问：重点记录输血史 、药物过敏史 、传染病史、手术史 、外伤史，按系统逐项进行 。
总结：病历书写需遵循“按时 、按内容、按质 、按人 ”原则 ，确保医疗安全和医疗质量 ，同时为医疗纠纷提供法律证据。
首次病志：由当班医生书写，体现诊疗思维 。查房与讨论：需包含二级 、三级查房及疑难病例讨论记录 。危重抢救：上级医生必须参与，记录抢救时间、措施及人员参与情况。检查与操作：辅助检查结果当日记录 ，侵入性操作（如腹穿 、胸穿）需单独书写记录。
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限 ，是病历书写的开篇要点 。应准确描述症状或体征，并用阿拉伯数字表示发病期限 。症状或体征在前 ，发病时限在后 ，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。主诉时间与现病史时间需保持一致，第一诊断要与主诉相符合 。
归档病历可以修改吗
归档电子病历原则上不得更改 ，仅可通过补正方式修改信息 ，且需满足严格条件 。具体要求如下：补正方式：保留原文并标注补充内容已归档的电子病历若需修改，必须通过“补正”方式完成 ，严禁直接删除或覆盖原文。
急诊病历归档前随意修改算篡改病历 ，但特定情况下允许规范修正非实质性错误 。随意修改属于篡改病历根据《中华人民共和国医师法》第二〖Fourteen〗 、条，医师不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料 ，此规定未区分病历是否归档 。
病案室资料一般不允许进行修改。病案归档后的法律限制：病案归档后 ，其修改受到严格的法律限制 。相关法律法规明确禁止对病案或病历资料的修改 。《中华人民共和国医师法》规定，医师必须亲自诊查 、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书 ，不得隐匿 、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。
哪些病历不被法院认可
〖壹〗 、核心后果病历法律效力受限未及时归档的急诊病历可能因违反《医疗机构病历管理规定》被认定为不完整或不合规 ，导致其作为证据的效力被削弱甚至否定 。例如在医疗纠纷诉讼中，法院可能直接排除此类病历的证明力 ，使医疗机构无法依据病历内容主张自身诊疗行为的合理性 。
〖贰〗 、病历资料被篡改或伪造病历是医疗行为的核心记录 ，若存在涂改、隐匿或伪造（如修改用药剂量 、手术时间 、护理记录等），法院会直接质疑医疗行为的合法性。例如：手术记录中“延迟两小时 ”被改为“半小时 ” ，可能被认定为故意隐瞒过错；病历内容与监控视频、患者陈述矛盾 ，会削弱医院方的公信力。
〖叁〗 、没有加盖骑缝章的病历，法院是否认可需根据具体情况判断 ，并非绝对不被认可 。病历作为医疗纠纷 、人身损害赔偿等案件中的关键证据 ，其证据效力需满足真实性、合法性 、关联性要求 。
〖肆〗 、内容不规范、不准确、不完整：例如胎儿胎心监测数据记录模糊（波动在90至136次/分），未明确标注监测时间间隔或异常值处理措施 ，削弱了病历的证据效力。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 ，医疗机构需如实记录诊疗过程，病历瑕疵可能直接导致鉴定意见被排除 。
〖伍〗 、出具机构资质要求通常要求由县级以上公立医院或具备合法资质的私立医疗机构出具 。若为跨地区医疗机构开具的证明，法院可能要求当事人补充提供该机构的执业许可证 、医生执业资格证明等材料 ，以核实其合法性。例如 ，某私立医院出具的证明若未附资质文件，可能被法院认定为“来源不明证据” 。
〖陆〗、四）权利人被义务人或者其他人控制；（五）其他导致权利人不能行使请求权的障碍 。自中止时效的原因消除之日起满六个月 ，诉讼时效期间届满。发生医疗事故之后的诉讼时效一般是三年的有效期 ，也就是说双方当事人可以在三年的时间内向人民法院申请医疗事故的追诉来维护自己的权益 。
